Inschrijfformulier Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Gegevens nieuwe apotheek/apotheek op uw nieuwe woonadresNaam(Vereist) Adres TelefoonnummerPlaats E-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hart/vaatziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee NierziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hoge bloeddrukBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Astma of COPDBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee EpilepsieBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Andere ziektenBij uIn uw familie Toevoegen RemoveKomen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd? Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. ook kan het noodzakelijk zijn om uw gegevens met een huisartsenpost of ziekenhuis te delen als u zich daar bij een arts meld. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud Uw huisarts en apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Hierin staat informatie die belangrijk is voor uw behandeling. Uw huisarts legt vast wat uw klachten zijn en welke behandelingen u krijgt. Uw apotheker registreert welke medicijnen u krijgt en voor welke medicijnen u allergisch bent. Deze gegevens kunnen worden uitgewisseld met het LSP (Landelijk Schakelpunt). Het LSP is in te zien door de huisartsen op de huisartsenpost en de specialisten in het ziekenhuis. Als u daar (onverwacht) voor behandeling naar toe gaat. Kunnen we u aanmelden bij het Landelijk Schakelpunt? TenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud TenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja RecaptchaNaam Voornaam Achternaam Naam Voornaam Achternaam EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.